Seguro médico PPO o HMO y uso en otros estados EE.UU.

En cumplimiento con ACA, tambià ©n conocido como Obamacare, casi todas las personas que residen habitualmente en EE.UU. deben tener seguro mà ©dico. A la hora de comprarlo surge la duda de si es mejor contratar un HMO o un PPO y de si ese seguro cubre accidentes y enfermedades cuando se viaja a otros estados. La importancia de elegir un buen seguro mà ©dico y de tener la cobertura geogrà ¡fica que se necesita es importante no solo desde el punto de vista de la salud sino tambià ©n del econà ³mico. Segà ºn un informe reciente de la Kaiser Family Foundation, uno de cada cuatro estadounidenses entre 18 y 65 aà ±os tiene problemas para pagar las facturas mà ©dicas, a pesar de tener seguro mà ©dico y serà ­a la principal causa de bancarrota en el paà ­s. Este artà ­culo se propone ayudar a evitar esos graves problemas explicando quà © es un HMO y un PPO, las ventajas de cada uno y, finalmente, quà © ocurre si se viaja a otro estado se produce un accidente o surge una enfermedad y se debe buscar asistencia mà ©dica. Tambià ©n aspira despejar la duda de quà © hay que hacer si se tiene un PPO o un HMO pero se desea recibir tratamiento en un hospital en otro estado o consultar con un especialista para obtener una segunda opinià ³n en un estado diferente al de residencia. Finalmente, tambià ©n se alude a cuà ¡les son las opciones para seguros mà ©dicos para migrantes indocumentados y turistas extranjeros.  ¿Quà © significa HMO y PPO en seguro mà ©dico de EE.UU.? Las aseguradoras mà ©dicas ofrecen variaciones de diferentes tipos de contratacià ³n de seguros. Las principales son el las Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglà ©s) o las Organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglà ©s). Las aseguradoras contratan servicios profesionales con mà ©dicos, enfermeras, laboratorios, hospitales, farmacias, etc., y HMO y PPO se refiere al tipo de contrato con el que el asegurado va a relacionarse con esos profesionales o servicios sanitarios. El HMO o el PPO puede ser proporcionado por la empresa para la que se trabaja o comprado directamente por el asegurado, ya que en muchos casos las empresas no dan seguro mà ©dico a sus empleados. Sin embargo, entre las que sà ­ lo dan, frecuentemente brindan a los empleados la posibilidad de elegir entre diferentes tipos de HMO y PPO. Informacià ³n bà ¡sica sobre los HMO La contratacià ³n de un HMO da derecho a elegir mà ©dico de atencià ³n primaria, que puede ser un internista o un doctor de familia y tambià ©n a un pediatra. En algunos casos, a un ginecà ³logo dentro de la red de profesionales contratados , conocida en inglà ©s como network. Esos mà ©dicos son el primer punto de contacto con el paciente y se les conoce por el nombre PPC, que son sus siglas en inglà ©s . Son lo que se conoce como PPC, por sus siglas en inglà ©s. Eso significa que en caso de enfermedad o consulta primero hay que cerrar una cita con el PPC. El doctor decidirà ¡ si se necesitan anà ¡lisis, rayos, otros procedimientos o ver a un mà ©dico especialista dentro de la red de servicios mà ©dicos dentro de ese HMO. Si ese es el caso, darà ¡ un volante o referencia, que en inglà ©s se conoce como referral. Si se acude a un profesional o laboratorio fuera de la red, se tendrà ¡ que pagar todo o casi todo el gasto ocasionado por esa visita. Salvo en casos muy concretos, como que la red de del HMO no tenga quien realice un determinado procedimiento, tà ©cnica o carezca de un especialista. En este punto es recomendable leer y tener claras todas las condiciones particulares de cada contrato de seguro mà ©dico. En caso de emergencia se puede ir a cualquier mà ©dico. Pero leer bien y entender claramente lo que en cada caso se considera una emergencia porque si el seguro no lo considera asà ­, el paciente acabarà ¡ pagando por el servicio. En cuanto a los pagos, hay que hacer frente al co-pago cada vez que se va al mà ©dico, servicios extra, ingresos hospitalarios o medicinas. Està ¡n todos especificados en el contrato. Informacià ³n bà ¡sica para entender quà © es un PPO En el PPO no se necesita tener un mà ©dico de cabecera, lo que en el HMO se conoce como PPC. El paciente puede ir a cualquier doctor dentro de la red de profesionales preferidos. Tampoco se necesita un volante o referencia para ir a un especialista dentro de la red. La excepcià ³n suelen ser procedimientos caros, como los MRI. Ademà ¡s, algunos doctores especialistas tienen por costumbre no aceptar pacientes que previamente no han pasado por un mà ©dico de atencià ³n primaria. Ese es un punto que hay que aclarar al cerrar una cita. Si sà ³lo se va a mà ©dicos y hospitales dentro de la red de profesionales preferidos del PPO, sà ³lo se pagarà ¡ el deducible anual (annual deductible, en inglà ©s) y, dependiendo de cada contrato, tambià ©n puede haber un co-pago. El deducible anual es la cantidad de dinero que el paciente debe gastar en servicios mà ©dicos por aà ±o antes de que el seguro comience a actuar. Puede haber uno por persona y otro familiar. Por ejemplo, si el deducible anual es de $250 eso quiere decir que hasta que el paciente haya gastado esa cantidad por aà ±o el seguro no comenzarà ¡ a pagar. Ademà ¡s, si se decide ir a un servicio mà ©dico que no està ¡ incluido en la red de profesionales preferidos – lo que se conoce con el nombre de out-of-network–, deberà ¡ pagarse la factura al completo y luego reclamar al PPO para que regrese parte de ese importe. El porcentaje varà ­a de contrato a contrato. Por ejemplo, si se acude a un doctor fuera de la red de proveedores del PPO y à ©ste cobra $100 por una consulta, el paciente deberà ¡ pagarlos en su totalidad. Posteriormente, si no ha gastado el deducible anual, ahà ­ se queda la cosa. Pero si ya se ha utilizado, entonces se reclama al PPO por un porcentaje fijado previamente en el contrato. Por ejemplo, si fuera un 50 por ciento, eso significarà ­a que la aseguradora regresarà ­a $50 pero de los otros $50 el à ºnico responsable serà ­a el paciente.  ¿Es mejor un HMO o un PPO? Eso depende de las circunstancias de cada asegurado y de las de sus familias. En general puede decirse que el PPO ofrece mà ¡s libertad a la hora de elegir, pero resulta mà ¡s caro. En todo caso, antes de contratar o de utilizar un servicio mà ©dico es muy importante entender bien las particularidades del seguro mà ©dico. No todos los HMO son iguales ni tampoco todos los PPO ofrecen lo mismo. POS, indocumentados y turistas Hay otras posibilidades menos conocidas, como los POS, o plan punto de servicio. Es una mezcla entre un HMO y un PPO ya que los pacientes con este tipo de seguro mà ©dico deben designar a un mà ©dico de cabecera pero pueden visitar profesionales sanitarios fuera de su red. Por otra parte, los migrantes indocumentados no pueden beneficiarse de Obamacare, por lo tanto, no pueden comprar seguro mà ©dico por medio de ese programa. Sin embargo, sà ­ pueden comprar un seguro mà ©dico pero es muy importante asegurarse de que cubren en caso de haber un problema y teniendo en cuenta la situacià ³n migratoria. Ademà ¡s, algunas municipalidades brindan este servicio como, por ejemplo, Los Angeles o San Francisco, a travà ©s del programa Healthy. En todo caso, siempre se tiene derecho a atencià ³n mà ©dica de urgencia, sin importar el estatus legal. Por à ºltimo, como informacià ³n importante para turistas destacar que es importante que viajen a los Estados Unido con seguro mà ©dico, ya que el costo de la medicina en Estados Unidos es muy alto. Si se causa un gasto al sistema pà ºblico como Medicaid esto puede dar lugar a la cancelacià ³n de la visa por considerarse una carga pà ºblica o a su no renovacià ³n. Este punto salta muchas veces en relacià ³n a nacimientos de nià ±os de turistas en los Estados Unidos cuando los padres no han pagado los gastos del alumbramiento. HMO y PPO en otros estados En cumplimiento de Obamacare, todas las personas que tienen en EE.UU. un HMO o un PPO pueden recibir en estados diferentes a los de su residencia habitual tratamientos por emergencias que pongan en riesgo la vida. La à ºnica excepcià ³n es el estado de Hawaii donde esta regla no aplica. Eso no quiere decir que el seguro va a cubrir todo el gasto, sino que ademà ¡s deberà ¡ mirarse las caracterà ­sticas de cada seguro y si se recibià ³ el tratamiento para la emergencia en un hospital dentro de la red o fuera de la red. Antes de viajar a otro estado diferente por razones de trabajo o vacaciones es fundamental saber claramente quà © considera emergencia el seguro de cada uno porque puede que el seguro no la califique como tal y se acaba pagando por el servicio mà ©dico. En el caso de consultas rutinarias, ingresos en hospitales especializados en enfermedades graves o consultas mà ©dicas para obtener una segunda opinià ³n realizadas en estados distintos al del lugar de residencia habitual, los PPO y HMO no cubren ningà ºn gasto. En el pasado podà ­a encontrarse grandes aseguradoras que sà ­ lo hacà ­an, pero ya no es asà ­. Por lo tanto, si se quiere estar asegurado en todo el territorio nacional de los EE.UU. mà ¡s allà ¡ de las emergencias es necesario contratar otro seguro mà ©dico, lo cual puede hacerse de dos formas: cobertura adicional, conocida en inglà ©s como supplemental coveragecompra de un seguro catastrà ³fico, catastrophic coverage en inglà ©s Este es un artà ­culo informativo. No es asesorà ­a legal. Puntos Clave: HMO, PPO y seguro mà ©dico en otros estados HMO: debe elegirse mà ©dico de cabecera y pediatra, Necesarias las referrals para ir a especialista. Menos libertad que PPO pero mà ¡s barato.PPO: se puede ir a mà ©dicos fuera de la red. No son necesarias las referrals. Mà ¡s libertad para elegir mà ©dico pero mà ¡s caro que HMO.Cobertura estados diferentes a los de residencia habitual: solamente emergencias con riesgo para la vida. Hawaii siempre excluido.Seguro para otros estados para viajes, por trabajo, segunda opinià ³n mà ©dica, etc: comprar seguro adicional o catastrà ³fico. Este es un artà ­culo informativo. No es asesorà ­a legal.